长沙16种特药正式纳入大病保险支付范围 最高限额12万元

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16种特药纳入大病医保支付范围

长沙在全省率先启动大病保险特药工作，恶性疾病患者合规药费最高支付限额12万元

特药费用支付不另行设立起付线，一个医保结算年度内，6万元以内(含6万元)城镇职工按70%、城乡居民按60%支付，6万元以上12万元以内(含12万元)城镇职工按60%、城乡居民按50%支付，超过12万元的特药费用，不纳入支付范围。

长沙晚报11月2日讯（记者 李静)）昨日，长沙大病保险特药工作会议举行。长沙市医保局、中国人寿保险公司长沙分公司与长沙7家特药协议药店正式签约，把16种特药正式纳入长沙大病保险支付范围，标志着长沙在全省率先启动了大病保险特药工作。

12万元以上的特药费用，不纳入支付范围

根据市人社局、市卫计委日前联合发布的《关于加强大病保险特殊药品管理服务工作的通知》(下称《通知》)规定，大病保险特殊药品(简称“特药”)特指不在现行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》之内，但对治疗重大(罕见)疾病临床必需、疗效确切、价格昂贵，且已通过谈判机制纳入湖南省大病保险支付范围的药品。

特药保障对象为参加长沙市城镇职工基本医疗保险且参加城镇职工大病医疗互助，或参加城乡居民医疗保险，正常享受医保待遇的人员中符合特药使用限定支付范围的患者(以下简称“参保患者”)。

特保待遇包括大病保险支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。其中，在大病保险支付待遇方面，特药费用支付不另行设立起付线。一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，城镇职工按照特药的医保结算价纳入大病医疗互助费支付，城乡居民纳入大病保险基金支付，6万元以内(含6万元)城镇职工按70%、城乡居民按60%支付，6万元以上12万元以内(含12万元)城镇职工按60%、城乡居民按50%支付，超过12万元的特药费用，不纳入支付范围。特药实际报销金额计入年度职工大病医疗互助最高支付限额或城乡居民大病保险最高支付限额。

无偿供药待遇，即按照与特药生产厂家的谈判约定，参保患者因治疗所需按规定申请获得药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的特药，大病保险将不再支付特药费用。

原则上限在统筹区特药协议药店购药

“大病保险特药工作是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是对基本医疗保障的有益补充。”市医保局局长喻其林表示。

参保患者使用特药，原则上限在统筹区特药协议药店购药方可纳入大病保险支付范围。参保患者在特药协议药店取药，只需支付由个人负担的费用。如果参保患者异地购药，经统筹区人力资源和社会保障局医疗保险行政部门或医疗保险经办机构(大病保险承办机构)备案同意后，在就医地发生的合规特药费用，可按参保地特药医保结算价格及相关规定享受特药待遇。

“特药工作的启动，为全市近700万参保对象中的大病患者带来了福音，进一步减轻了老百姓大病医疗费用负担。”全国人大代表、老百姓大药房董事长谢子龙说。

市本级特药待遇追补已启动

据悉，大病保险特药待遇从2016年1月1日起开始享受，对于2016年1月1日起至10月31日期间产生的符合规定特药费用可进行追补。长沙市本级已于10月10日启动了追补工作。

据介绍，待遇追补期内，参保患者在医疗机构或药店发生的合规特药费用，大病保险将按照规定的特药待遇标准和医保结算价格进行追补。参保患者在通过特药待遇资格审核认定后，凭身份证(或社保卡、医保手册)原件、本人长沙银行卡或存折复印件、特药发票原件及费用明细清单(加盖公章)等材料到参保地医保经办机构或大病保险承办机构按规定报销。

特药待遇资格申请时间自2016年10月10日起至12月15日止，办理地点位于市人社局2楼政务大厅39、40号窗口。待遇追补时间自2016年11月1日起至2017年1月31日，每个工作日的9时至12时，办理地点位于市本级、芙蓉区、天心区、雨花区、岳麓区、开福区、高新区等各医疗保险经办窗口。

相关链接：纳入大病保险支付范围的16种特药

序号 通用名 商品名

1.甲磺酸伊马替尼 格尼可

2.甲磺酸伊马替尼 昕维

3.尼洛替尼 达希纳

4.达沙替尼 施达赛

5.注射用重组人凝血因子Ⅸ 贝赋

6.贝伐珠单抗 安维汀

7.盐酸埃克替尼 凯美纳

8.盐酸厄洛替尼 特罗凯

9.吉非替尼 易瑞沙

10.注射用培美曲塞二钠 普来乐

11.注射用曲妥珠单抗 赫赛汀

12.利妥昔单抗 美罗华

13.注射用硼替佐米 万珂

14.地西他滨 晴唯可

15.注射用醋酸兰瑞肽 索马杜林

16.碳酸镧咀嚼片 福斯利诺

大病保险特药待遇申请流程

长沙市参保患者在特药责任医师处领取(或网上下载)《湖南省大病保险特药使用申请表》——特药责任医师填写申请表——医院医保部门审核盖章——医保经办机构或大病保险承办机构受理申报——专家评审——告知医保审核结果——医保系统录入符合特药待遇患者信息——凭责任医师处方在特药协议医药机构购药

首批特药协议药店名单（药店名称 地址）

国药控股湖南有限公司维安大药房 岳麓区咸嘉湖路72号长房西城湾201号

湖南同健大药房五一路店 长沙市芙蓉区五一大道165号

老百姓大药房长沙湘雅店 长沙市湘雅路270号

益丰大药房朝阳分店 长沙市人民中路547号

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